Obecní úřad - STAVEBNÍ ÚŘAD

ADRESA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Žádost o vydání souhlasu k dělení (scelení) pozemku

Jméno, příjmení a adresa žadatelů
Jméno	Příjmení	Rodné číslo	
			
Bydliště	                                         PSČ	Kontaktní telefon:	

Jméno	Příjmení	Rodné číslo	
			
Bydliště	                                    PSČ	Telefon:	

Jméno	Příjmení	Rodné číslo	
			
Bydliště	                                    PSČ	Telefon:	

Jméno	Příjmení	Rodné číslo	
			
Bydliště	                                    PSČ	Telefon:	

Parcelní číslo pozemku, jenž se má rozdělit		
Druh děleného pozemku		

Katastrální území, v němž se pozemek  nachází		
Důvod navrženého dělení		

K žádosti se přiloží:

-	2x nákres navrhovaného dělení do situace  dle katastru nemovitostí, popř.geometrický plán, pokud je již vyhotoven

V ______________________ dne:						Podpis: